懸壺簿記

      分析了許多的成功醫案的治療模式，包括理、法、方、藥的貫穿連結，可觀察到一般的優良醫案會將所有的診病技術，都集中在現有中最需要注重的病機之上，才足以創造出最大的療效出來，但這樣的診察原則，事實上卻可能忽略了潛在、崛起中的病機，因而削弱整體方藥的醫治能力。

      臨床上看似不起眼的次要病機常常能牽制主力藥隊的取效，這些因主病機衍化而出的二次病邪丶三次病邪⋯等，往往是主力藥隊能否取效的『突破性關鍵』，因為次要病機常遭到主要病機的掩飾，讓醫者在診察和投藥上只定睛在主病機上，使得治療策略擬定的不夠全面，疏忽了需先專精在排除阻止主病機藥隊取效的次要病機的消弭上用功；就因為醫者對病機的挖掘不夠深入，使得能對主病機激起作用的的藥物被阻擋在半途之中，甚至引起反彈，無法進入預定會發生糾偏作用的「病位」，錯失及時阻止病機『連續性』的發展下去的時機，因而使更多的二次病邪（機）趁勢崛起，讓病情顯得更加錯綜複雜難以釐清。

      換句話說，許多脈證的診治模式都面臨了主、次（客）病機之間誰輕誰重、誰主誰客的兩難。對於臨床成效來說，針對主病機下藥的確是非常關鍵的因素，但是不管在用藥的效率或者放眼在長期的整體療效上，都必須仰賴在另外一種截然不同的次要病機之上。所以醫生不僅要時時保持敏銳的臨床觸角、專心守望病情的脈動，同時也要更積極地將心力關注在次要病機上，瞭解即將面臨的阻礙，才能避免喪失治療的先機。

      譬如當我們準備在一條生鏽的鐵管上上漆時，需要先把鐡鏽刮除的很乾淨，接著補土填平，然後再上油漆，避免在未除鏽前就先上漆，反而搞得更難以收捨的冏境一樣。這個道理正提醒臨床醫師在診治疾病時，必須讓主、次病機成為互相導引顯明的線索，而不是專一的去鎖住在單一方向片面的病機之上，才能擊敗怪病、難病、大病…等。

      在針對主、次病機如何交叉運用既審慎又策略的去應變的同時，做為因應疾病的變化多端，及各種突發狀況的產生，其實，重點在於你該如何根據心目中的優先順序，調配主次（君臣佐使）藥隊的搭配，妥善調控主丶次病機的治療次序，完善各方藥隊的輕重比例，且果決研判當前主客三定（定位丶定性丶定量）的百分比，並以躬身力行去證明臨床的成效是否因此大為彰顯出來！逐步的使臨床醫生不斷對自己下藥的效率產生足夠的自「信」心。

      臨床醫師如果不去注意主丶次病機的連續走勢，到底目前是誰超前或者誰又落後，主客是否相互轉化，都一律以同樣的SOP步調去進行診治，這樣不但無法發覺每個各別病症的次要潛在病機，更會造成療效鈍化，陷入無法發揮應有成效的困境。針對病機轉變規律，量身打造的順序來處方用藥，讓醫生能隨心所欲的依照自己即定的主、次病機步調，選擇符合疾病類型的「理」「法」去變通治療，實現最大的臨床成效，才能帶出「方」「藥」無限寛廣的治療觸角。

下面提供一側啟發故事來與讀者分享

向上爬的小蝸牛

      大雨過後，積水遍地，溼漉漉的一片，一隻小蝸牛沿著光滑的牆面慢慢往上爬，然而溼滑的牆壁讓牠爬著爬著，就會往下滑。
     這時，來了一個失意的商人，看到辛勞的小蝸牛，他大嘆了一囗氣：「人的一生，就像這隻蝸牛。每天勞碌奔波，最後卻都是虛空！」於是垂頭喪氣的走了。
      接著，來了一個實驗不太順利的科學家，邊走邊苦思著該怎麼突破現況。一抬頭，看到了頑強奮戰的小蝸牛。「小蝸牛！你只要觀察一下環境，繞過水漬丶走乾燥的地方就好啦！」突然，他驚呼道：「我何不也換個方法做實驗？」豁然開朗的他，立刻飛奔回實驗室。
      隨後，又來了個考試接連失敗的考生出來外面透透氣。經過這面牆時，看到奮力往上爬的小蝸牛，便停下腳步觀看。看著看著，瞬間有所頓悟：「雖然走五步退三步，只要繼續努力，一定可以爬到牆頭的。小蝸牛尚且不放棄，我怎麼能輸給牠呢？」於是，他重燃希望，充滿鬥志的回到書桌前繼續奮鬥。

不同的思考面向，能為你帶來不同的看見，產生新的力量。

故事摘錄自《蒲公英希望月刊》2014／2 p20 向上爬的小蝸牛 之禮 作

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